Per segnalare una condotta che può compromettere la tutela e il benessere dei tesserati, una ASD può utilizzare un modulo riservato di safeguarding. Serve, per esempio, quando si riferiscono comportamenti offensivi, pressioni, molestie, discriminazioni o violazioni dei confini personali durante allenamenti, trasferte o altre attività associative. Può compilarlo chi ha subito o osservato il fatto, oppure chi ne ha ricevuto notizia, indicando quanto basta perché la segnalazione possa essere valutata: persone coinvolte, circostanze e recapiti per eventuali chiarimenti. Il formato scritto aiuta a trasmettere le informazioni al referente safeguarding dell’associazione con discrezione e a distinguere i fatti riferiti dalle valutazioni personali, senza sostituire eventuali interventi urgenti.
Come compilare il modello
Compila il modulo quando vuoi segnalare un comportamento, una situazione o un episodio che possa mettere a rischio il benessere o la sicurezza di una persona nell’ambito dell’attività dell’ASD. Non occorre aver verificato personalmente ogni circostanza né poter dimostrare la segnalazione: indica ciò che hai osservato o appreso, separandolo chiaramente da ciò che deduci o temi. Il modulo serve a trasmettere informazioni a chi deve valutarle, non a stabilire responsabilità.
Inserisci la data di compilazione e, se richiesti, il tuo nome, i recapiti e il ruolo o il rapporto con l’associazione. Questi dati aiutano il referente a chiedere chiarimenti; se il modulo consente l’invio anonimo, puoi ometterli, sapendo che potrebbe essere più difficile approfondire la segnalazione. Non dare per scontato che “riservata” significhi anonima o che l’identità non possa essere condivisa: attieniti alle informazioni sulla riservatezza riportate nel modulo e alle procedure dell’ASD.
Nel campo relativo ai fatti, descrivi gli episodi in ordine cronologico, specificando per ciascuno, per quanto possibile, giorno e ora, luogo, attività in corso e persone coinvolte. Distingui la persona che segnala, quella eventualmente interessata, la persona cui si riferisce la condotta e gli eventuali testimoni. Se non conosci un dato, scrivi “non noto” invece di indovinarlo; se la data è approssimativa, dichiaralo. Riporta le parole rilevanti tra virgolette soltanto quando le ricordi con precisione, indicando chi le avrebbe pronunciate e in quale circostanza.
Usa un linguaggio concreto e neutro: descrivi azioni, messaggi o comportamenti osservabili, evitando etichette, giudizi e diagnosi. Specifica se hai assistito direttamente ai fatti o se ti sono stati riferiti, da chi e quando. Segnala anche eventuali episodi precedenti solo se pertinenti, chiarendo che si tratta di informazioni riferite o di ricordi non certi. Non svolgere indagini, non interrogare altre persone e non affrontare direttamente i soggetti coinvolti se ciò può esporre qualcuno a ulteriori rischi.
Indica le misure già adottate, a chi hai comunicato l’accaduto e quando, nonché eventuali esigenze immediate di protezione. Allega soltanto materiali pertinenti, come messaggi o documenti, conservandone gli originali e senza modificarli; non raccogliere né diffondere immagini o dati non necessari. Se una persona è in pericolo imminente, non aspettare la compilazione: rivolgiti ai servizi di emergenza o alle autorità competenti.
Firma e data il modulo se sono previsti gli appositi campi, quindi trasmettilo al referente safeguarding o attraverso il canale indicato dall’associazione; se la segnalazione riguarda il referente, usa l’eventuale canale alternativo previsto. Per tutelare la riservatezza, evita chat di gruppo e invii a destinatari non autorizzati. La gestione dei dati personali deve seguire l’informativa e le procedure applicabili dell’ASD; le modalità di compilazione e invio indicate dal modulo sono istruzioni operative, mentre non esiste un requisito universale di firma o di forma valido per ogni segnalazione.
Fac simile Modulo segnalazione riservata safeguarding ASD
MODULO DI SEGNALAZIONE RISERVATA — SAFEGUARDING ASD
Associazione sportiva dilettantistica
| Denominazione ASD | ____________________________________________________________ |
| Recapito del referente safeguarding | ____________________________________________________________ |
| Data di compilazione | ____ / ____ / ________ |
| Numero di riferimento, se assegnato | ____________________________________________________________ |
1. Persona che presenta la segnalazione
La segnalazione può essere presentata anche senza indicare i propri dati.
| Nome e cognome | ____________________________________________________________ |
| Ruolo o rapporto con l’ASD | ☐ Atleta ☐ Genitore/tutore ☐ Tecnico/a ☐ Dirigente ☐ Socio/a ☐ Altro: ____________________ |
| Telefono o altro recapito | ____________________________________________________________ |
| ____________________________________________________________ | |
| Modalità preferita per essere ricontattato/a | ☐ Telefono ☐ E-mail ☐ Altro: ____________________ |
| Orari o modalità da evitare per il contatto | ____________________________________________________________ |
| Richiesta di particolare riservatezza nel contatto | ☐ Sì ☐ No Dettagli: ________________________________________________ |
2. Persona o persone coinvolte
| Nome e cognome, se conosciuti | Ruolo o rapporto con l’ASD | Persona che ha subito il comportamento / persona segnalata / altra persona |
|---|---|---|
| ________________________________ | ________________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________________ | ________________________________ |
Età o fascia d’età della persona che ha subito il comportamento, se conosciuta: ________________________________
È coinvolta una persona minorenne? ☐ Sì ☐ No ☐ Non so
3. Natura della segnalazione
La segnalazione riguarda, tra l’altro: ☐ Violenza o abuso ☐ Molestie o intimidazioni ☐ Discriminazione ☐ Trascuratezza o mancata tutela ☐ Comportamento inappropriato o violazione dei confini personali ☐ Ritorsione ☐ Altro: ________________________________
La segnalazione riguarda: ☐ Un episodio ☐ Episodi ripetuti ☐ Una situazione continuativa ☐ Non so
4. Descrizione dei fatti
Data o periodo dei fatti: ____________________________________________________________________________________
Orario, se conosciuto: ____________________ Luogo o contesto: _____________________________________________
Descrizione dei fatti, con indicazione di ciò che è stato osservato o appreso, delle persone presenti e dell’eventuale sequenza degli episodi:
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__________________________________________________________________________________________________________
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La segnalazione si basa su: ☐ Fatti osservati direttamente ☐ Informazioni ricevute da altre persone ☐ Entrambi
Se i fatti sono stati riferiti da un’altra persona, indicare da chi e quando, se conosciuto: ____________________________________________
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Eventuali parole o frasi rilevanti, riportate per quanto possibile in modo fedele:
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5. Presenza di un rischio attuale e misure già adottate
La situazione è ancora in corso o può ripetersi a breve? ☐ Sì ☐ No ☐ Non so
È necessario un intervento immediato per proteggere una persona? ☐ Sì ☐ No ☐ Non so
Se sì, indicare quale rischio è presente e dove si trova la persona interessata, se noto:
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Misure già adottate e persone informate, con data e ora se disponibili:
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__________________________________________________________________________________________________________
6. Testimoni, elementi disponibili e ulteriori informazioni
Nominativi e recapiti di eventuali testimoni, se conosciuti:
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__________________________________________________________________________________________________________
Esistono messaggi, fotografie, documenti o altri elementi pertinenti? ☐ Sì ☐ No ☐ Non so
Descrizione degli elementi disponibili e modalità per reperirli:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Documenti o elementi allegati:
| Descrizione | Numero di pagine o file | Altro riferimento utile |
|---|---|---|
| ________________________________ | ________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________ | ________________________________ |
Ulteriori informazioni utili:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
7. Contatti e riservatezza
Desidero essere ricontattato/a: ☐ Sì ☐ No
Chiedo che la mia identità sia mantenuta riservata, per quanto possibile: ☐ Sì ☐ No
La segnalazione sarà trattata con attenzione alla riservatezza e condivisa, per quanto necessario, con le persone incaricate di valutarla e gestirla.
8. Conferma della persona segnalante
Dichiaro che le informazioni riportate corrispondono a quanto conosco e che ho distinto, per quanto possibile, i fatti osservati direttamente dalle informazioni ricevute da altre persone.
Luogo e data: ____________________________________________________________________________________________
Nome e cognome: ________________________________________________________________________________________
Firma, se presente: ______________________________________________________________________________________
SEZIONE RISERVATA AL REFERENTE SAFEGUARDING O ALLA PERSONA INCARICATA
9. Ricezione e presa in carico
| Data e ora di ricezione | ____ / ____ / ________ ore __________ |
| Modalità di ricezione | ☐ Consegna diretta ☐ E-mail ☐ Telefono ☐ Altro: ____________________ |
| Ricevuta da | ____________________________________________________________ |
| Numero di riferimento assegnato | ____________________________________________________________ |
| Allegati ricevuti | ☐ Sì ☐ No Numero e descrizione: __________________________________ |
10. Valutazione iniziale e gestione
Rischio attuale valutato: ☐ Sì ☐ No ☐ Da approfondire
Esito della valutazione iniziale: ☐ Necessario intervento immediato ☐ Necessario approfondimento ☐ Nessun ulteriore intervento al momento ☐ Altro: ________________________________
Motivazione e informazioni considerate:
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Misure di tutela o interventi disposti, con responsabile e data prevista:
| Misura o intervento | Responsabile | Data prevista / effettuata | Esito |
|---|---|---|---|
| ________________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________________ |
| ________________________________ | ________________________ | ________________________ | ________________________________ |
Persone o soggetti coinvolti nella gestione della segnalazione e motivo della condivisione:
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Ulteriori contatti o invii effettuati, con data ed esito:
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11. Aggiornamenti e chiusura della segnalazione
Data dell’ultimo aggiornamento: ____ / ____ / ________
Esito complessivo della gestione:
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La segnalazione è: ☐ In gestione ☐ In attesa di ulteriori elementi ☐ Conclusa
Data di conclusione, se applicabile: ____ / ____ / ________
Comunicazioni effettuate alla persona segnalante, se possibile e pertinente:
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Nome e cognome della persona incaricata: _________________________________________________________________
Luogo e data: ____________________________________________________________________________________________
Firma: __________________________________________________________________________________________________